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    父母/監護人電郵地址:

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    教育程度:

    精神健康狀況

    以前曾接受輔導/心理治療?:
    沒有有

    如有, 曾被診斷患有情緒/精神疾患:

    現時有服用的精神科藥物?
    沒有有

    如有, 請註說明現時服用什麼哪些精神科藥物:

    健康資料

    身體健康狀況?

    睡眠習慣現況?

    過去兩週日常胃口?

    過去兩週 有沒有受出現難以抑制的 失落樂、悲傷或沮喪困擾的情況?

    過去一個月經歷過重大的生活變化或引致沉重 壓力大的情況?

    如有, 請說明

    信仰?

    如有, 請填寫你的信仰(可選填)

    你有沒有傷害自己的念頭?
    沒有有

    你有沒有試圖傷害自己?
    沒有有

    你有沒有曾經傷害過自己，以至危害性命 ?
    沒有有

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