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    個人資料

    英文全名（與香港身份證上所示相符）:

    香港身份證號碼（前四個字母/數字）:

    電郵地址:

    電話:

    年齡:

    如閣下未年滿十八歲, 請填寫父母或監護人資料。

    父母/監護人英文姓名:

    父母/監護人聯絡電話:

    父母/監護人電郵地址:

    性別:

    性取向:

    感情/婚姻狀況:

    教育程度:

    精神健康狀況

    以前曾接受輔導/心理治療?:
    沒有有

    請提供以下資料：
    1）接受輔導/治療的原因
    2）專業人員（輔導員、心理學家、精神科醫生等)的姓名
    3）診斷結果（如有）
    4）診斷日期（如有）

    現時有服用的精神科藥物?
    沒有有

    請提供您目前正在服用的每種精神科藥物的以下詳細資訊：藥物名稱、劑量、服用頻率以及開藥醫生:

    *請將任何之前的輔導記錄或診斷報告發送至 support@mindology.hk，以幫助我們更解您的情況。

    請根據過去兩個星期的情況回答以下問題：

    感到不安、擔心及煩躁

    不能停止或無法控制擔心

    做事情缺乏興趣和樂趣

    情緒低落、憂鬱或無望

    身體健康狀況?

    睡眠質素現況?

    日常胃口?

    你有沒有經歷過重大的生活變化或引致沉重壓力的情況?

    如有, 請說明

    宗教信仰?

    如有, 請填寫你的宗教信仰(可選填)

    你有沒有傷害自己的念頭?
    沒有有

    你有沒有試圖傷害自己?
    沒有有

    你有沒有曾經傷害自己，以至危害性命 ?
    沒有有

    接受輔導的原因

    請選擇你接受輔導的原因（可選擇多項）:
    人際關係情緒壓力/焦慮情緒憤怒創傷哀傷家庭育兒照顧者支持飲食失調性取向上癮自我價值特殊需求個人成長生活轉變其他

    請簡短說明你接受輔導的原因和目標:

    你希望使用哪種語言進行輔導?
    廣東話普通話英語日文

    沒有有

    英文全名:
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